Assisted Reproductive 生殖補助医療(ART)

はじめに

生殖補助医療(体外受精・顕微授精・胚凍結融解胚移植など)は不妊治療にとって欠かせない治療となっています。

日本産科婦人科学会の登録・調査小委員会の報告によれば、日本における2022年の治療実績は、治療周期総数が543,630周期・採卵総回数が275,296回・移植総回数が291,611回(うち凍結胚を用いた移植総回数は260,101回)と世界でも有数の生殖補助医療大国となっています。

更に、同報告によれば体外受精新鮮胚移植では移植当たりの妊娠率が21.9%(生児獲得率15.5%)、凍結融解胚移植では移植当たりの妊娠率が37.8%(生児獲得率27.0%)となっており、成功率から見ても未だ発展途上の医療技術といえます。

今後の方向性としましては、単胎妊娠を推奨しており、出生児の⻑期予後についても不妊治療施設が積極的に状況を把握していくことが求められています。生殖補助医療は単に妊娠を目指すだけの治療ではなく妊娠・分娩の安全性を図り、出産した児の⻑期健康状態をフォローアップしながら行う治療であると考えております。

適応

原則として、体外受精・胚移植法は下記の条件を満たす方を対象とする治療です。

◦ 婚姻関係にあり、お子様を希望する心身ともに健康なご夫婦で、妊娠・分娩や育児のできる人

◦ 成熟卵の採取・着床、及び妊娠維持が可能でこれ以外の医療行為によっては妊娠成立の見込みがないと判断されるご夫婦(原因1〜5)
　①卵管性不妊症:卵管が両側とも閉塞している人、卵管形成術などの治療が適応外あるいは無効であった人、卵管の機能障害のある人
　②男性不妊症:乏精子症、精子無力症、精子奇形症などで数回の人工授精を行ったが妊娠成立しない人
　③免疫性不妊症:抗精子抗体などが陽性の人のうち通常の治療法では妊娠成立しない人
　④子宮内膜症合併不妊:薬物投与、手術療法が無効であった人
　⑤原因不明の⻑期不妊の人

具体的な方法

体外受精・胚移植法は卵巣で発育した卵子を体外に取り出し(採卵)、精子と受精させ(媒精)、数日間体外で育て(培養)、得られた受精卵(胚)を子宮内に戻す(胚移植)方法により、妊娠成立を目的とする不妊治療です。

リスク

適応

原則として、顕微授精・胚移植法は下記のような医療行為により妊娠成立の見込みがないと判断される場合に行われる治療です。
◦体外受精を行ったが受精卵が得られなかったり、良好胚が得られなかった場合
◦精子濃度が極めて低い、精子運動性が極めて不良など高度男性因子がある場合
◦精巣内精子、精巣上体精子を用いる場合など

具体的な方法

採卵した卵子を前処理した後、顕微鏡下でホールディングピペットを使用して保持します。その卵子に同じく前処理した精子を細いガラス管で注入し受精卵を得ようとする方法が顕微授精(ICSI)です。この方法により受精能の低い精子でも受精させることができるようになってきました。精液中に精子が全く見つからない場合には精巣から組織を採取してその中から精子を回収し、顕微授精を行う方法(TESE-ICSI)もあります。また、採卵数が多く、精子に受精能力がある可能性も否定できない場合に、採卵した卵子を2組に分けて半分を通常の受精方法、半分を顕微授精にすることもあります。(スプリットICSI)

成績

日本産科婦人科学会の登録・調査小委員会の報告によれば、日本における2022年の治療実績は、顕微授精胚移植の治療周期総数が187,816回で、移植当たりの妊娠率が20.1%(生児獲得率14.3%)となっており、成功率から見ても未だ発展途上の医療技術といえます。

リスク

顕微授精の次世代への影響はまだ完全にはわかっていませんが、顕微授精による妊娠で出生した児には先天的な異常がやや多いという報告があります。例えば男性の性機能に関連する遺伝子はY染色体上の異常を受け継ぐことによって、将来の受精能力が低くなることがあるといわれています。一方、大奇形(出生後手術治療が必要な奇形)の頻度は変わらないという報告もあります。その他のリスクに関しては、体外受精についてをご覧ください。

他の代替的な治療法

本法では受精卵が得られない場合、反復しても妊娠が成立しない場合には、諸外国においては提供配偶子(卵子、精子)を用いた不妊治療が行われています。しかしながら、日本においては非配偶者間体外受精に関する社会的合意および法的整備が十分ではありません。また、日本において限定された施設において提供精子を用いた人工授精が行われておりますが、当院では人工授精・体外受精いずれについても、提供された配偶子(卵子、精子)を用いた不妊治療を行っておりません。したがって、当クリニックにおいては、顕微授精の代替治療法はありません。

具体的な方法

採卵した周期とは別の月経周期に凍結保存している胚を融解させ、子宮内に戻す(移植)ことで妊娠の成立を目指す治療法です。移植を行う際は、毎回「融解胚移植の同意書」をご提出していただく必要がございます。胚移植までは、自然周期あるいはホルモン調節周期により管理し、妊娠しやすい子宮内環境にします。

リスク

細胞の構成成分の80%は水分であるため凍結することにより物理的・化学的影響を受け、その生存率が低下します。これを防ぐために凍結保護剤を使用しますが、凍結融解の影響を完全に取り除くことはできず、凍結保護剤そのものの影響も考えられます。しかし最近では胚移植あたりの妊娠率は新鮮胚移植(※)を上回ると報告されています。内膜の状態が新鮮周期(採卵周期)よりも自然に近いからであると考えられています。排卵のタイミングが合わない、融解した胚の状態が悪いために胚移植が行えないことがあります。凍結融解後の胚を用いて妊娠が成立した場合、流早産率や子宮外妊娠の発生率は新鮮胚移植の場合と同等であると予想されます。また、出生児の染色体異常および先天異常発生率が新鮮胚移植よりも明らかに高いとの報告はありません。しかし、小児の長期予後、とりわけ次世代以降への影響などについては現時点で分かっていない点があり、今後の報告を待つことになります。
自然流産の発生する確率は20%前後であり、子宮外妊娠の発生する確率は自然妊娠よりも高いといわれています。また多胎妊娠になる可能性もあります。
※新鮮胚移植とは、採卵した周期と同じ月経周期に胚移植を行う方法です。採卵後2〜6日目に移植を行います。受精卵(胚)を凍結することなく移植を行います。

治療成績

日本産科婦人科学会の登録・調査小委員会の報告によれば、日本における2022年の治療実績は、凍結融解胚移植あたりの妊娠率が37.8%です。ただし、35歳までの妊娠率が46.7%、生児獲得率が36.5%である一方、40歳以上では妊娠率22.4%、生児獲得率が12.8%となっており、妊娠率は年齢によって大きく異なります。

その他

本法の代替的な治療法として、卵巣刺激・排卵誘発、採卵、媒精または顕微授精を行い、新鮮胚を用いて治療することができます。当院は日本産科婦人科学会の生殖補助医療実施医療機関に登録しており、当学会への本法による治療実績の報告義務があります。また治療経過に関する情報を学会発表あるいは学術誌に投稿することがあります。その際には、特定の個人に不利益が生じないよう個人情報の保護に努めます。